В продължение на десетилетия знаем, че при хроничната болка има несъответствие между тъканното увреждане, наблюдавано при клиничното изобразяване и клиничното представяне. Може да имате напреднал стадий остеоартрит на рентгенова снимка без да изпитвате болка или да имате напълно нормалнa рентгенова снимка, а да чувствате силна болка. Независимо от това несъответствие, находки от изображения, като: скъсан менискус, нарушения в ротаторния маншон и дегенеративни дискове, често се интерпретират като причини за болка, предизвикващи медицински и хирургически интервенции. За това, може би, не е изненадващо, че интервенциите за отстраняване/фиксиране на тъканта, често не са ефективни[1].
С нарастващата загриженост от свръхдиагностика, наскоро систематичния обзор на Culvenor et al[2] върху 63 проучвания на 5,397 напълно асимптоматични, неранени колене разкри, че признаците на остеоартрит, оценени при MRI (дефекти на хрущяла, менискални скъсвания и остеофити) са много чести (до 60% тези на възраст над 60 години). Тяхното разпространение, вместо да се свързва с болка, е тясно свързано с възрастта. Повечето от тези признаци, когато се оценяват клинично, трябва да се разглеждат като бръчки на кожата – нормална част от стареенето, която обикновено не изисква “попрявяне”.
Болката обикновено e основното обезспокоение за пациентите, които търсят лечение. Продължителността на болковите усещания в отговор на механичните стимули често се счита, като показание за нежелани тъканни пренатоварвания, което води до интервенции, насочени към отбременяване на тъканите, за да се предотврати нараняване или дегенерация. Но в контекста на мускулно-скелетната болка отбременяването на тъкани може да бъде по-проблематично, отколкото благоприятно за здравето на тъканите. Например, след остри наранявания на коляното рискът от ранен остеоартрит е по-висок. Тези, които всъщност развиват остеоартрит, ходят с по-ниски върхови контактни сили на коляното (2,10 х телесно тегло), отколкото тези, които не развиват остеоартрит (2.89 x телесно тегло) [3].
Болката, обикновено, не трябва да бъде бариера за натоварването на тъканите и ставите, но е важно клинично съображение при планирането на това, колко натоварване е нужно. Например, при пациенти с хронична болка в коляното и тазобедрената става, програма, за прогресивно натоварване (укрепване), води до приспособления на чувствата, водещи до значително намаляване на пристъпите на болка, предизвикани от упражнения[4]. Дори и в случаите на тежки наранявания, където традиционно първа линия беше “почивка”, насоките вече се изместиха към “защита и оптимално натоварване” [5].
Необходима е бдителност, но не и страх от постепенно прогресиращи натоварващи интервенции, за хора с постоянна мускулно-скелетна болка. Възможните бързи ползи за сетивната нервна система, дългосрочните ползи за механичните свойства на тъканите, намаляване на дегенерацията, както и общите ползи за здравето са важни. Дори при упорита болка, постепенното натоварване на тъканите, чрез упражнения, е приятел, отколкото враг.
Източници:
[1] Thorlund JB, Juhl CB, Roos EM, Lohmander LS: Arthroscopic surgery for degenerative knee: systematic review and meta-analysis of benefits and harms. BMJ 2015, 350:h2747.
[2] Culvenor AG, Oiestad BE, Hart H, Stefanik JJ, Guermazi A, Crossley KM: Prevalence of knee osteoarthritis features on magnetic resonance imaging in asymptomatic uninjured adults: a systematic review and metaanalysis. British Journal of Sports Medicine 2018, epub ahead of print.
[3] Wellsandt E, Gardinier ES, Manal K, Axe MJ, Buchanan TS, Snyder-Mackler L: Decreased knee joint loading associated with early knee osteoarthritis after anterior cruciate ligament injury. American Journal of Sports Medicine 2016, 44:143-151.
[4] Sandal LF, Roos EM, Bogesvang SJ, Thorlund JB: Pain trajectory and exercise-induced pain flares during 8 weeks of neuromuscular exercise in individuals with knee and hip pain. Osteoarthritis & Cartilage 2016, 24:589-592.
[5] Bleakley CM, Glasgow P, MacAuley DC: PRICE needs updating, should we call the POLICE? 2012, 46:220-221.
https://bodyinmind.org/tissue-pathology-load-knee-pain/